门诊病历是医生在接诊患者时，对患者病情、诊断、治疗及预后等信息的详细记录。正确书写门诊病历对于患者的后续治疗、医疗纠纷的处理以及医学研究都具有重要意义。以下是一个门诊病历的正确书写范文：
门诊病历
患者基本信息
- 姓名：[张三]
- 性别：[男]
- 年龄：[35岁]
- 职业：[公司职员]
- 联系电话：[12345678901]
- 就诊日期：[2023年XX月XX日]
- 就诊科室：[内科]
主诉 患者自述近一周来持续性头痛，伴有轻微恶心感，尤其在下午和晚上症状加剧。
现病史 患者一周前开始出现头痛症状，初为阵发性钝痛，逐渐转为持续性疼痛，部位主要位于额部和双侧太阳穴附近。同时，患者有轻度恶心感，但无呕吐。饮食睡眠尚可，二便正常。既往无类似病史，近期未服用任何药物。
既往史 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物过敏史。
个人史与家族史 患者无不良嗜好，不吸烟、不喝酒。家族中无遗传性疾病史。
体格检查
- 一般情况：体温[36.8°C]，脉搏[78次/分]，呼吸[20次/分]，血压[120/80 mmHg]。
- 神志清楚，语言流利，对答切题。
- 皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
- 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
- 心肺听诊未见异常。
- 腹部平坦，无压痛及反跳痛。
- 四肢活动自如，神经系统检查未见异常。
辅助检查
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围内。
- 头颅CT：未见明显异常。
初步诊断 紧张性头痛（可能）
处理意见
- 建议患者注意休息，避免过度劳累和精神紧张。
- 开具处方：布洛芬缓释胶囊 0.3g，每日两次，口服；养血清脑颗粒 4g，每日三次，冲服。
- 一周后复诊，如有不适随时就诊。
医师签名：[李华] 备注：建议患者保持良好的生活习惯，注意观察病情变化。
请注意，以上仅为一个示例性的门诊病历模板，实际撰写时应根据患者的具体情况进行详细记录和描述。
