以下是一份农村大病险申请书的模板，您可以根据自己的实际情况进行调整和补充：
农村大病险申请书
尊敬的XXX县（市、区）民政局：
申请人：（您的姓名），性别：（男/女），年龄：（具体年龄），身份证号码：（您的身份证号码），家庭住址：（您的详细住址），联系电话：（您的联系电话）。
我是XX县（市、区）XX乡（镇）XX村XX组的村民，现因患（具体疾病名称）向贵单位申请大病医疗救助。具体情况如下：
一、个人及家庭基本情况
- 我家共有XX口人，包括（列出家庭成员及其关系，如：父亲XXX，母亲XXX，配偶XXX，子女XXX等）。
- 家庭主要经济来源为（如：务农、打工、养老金等），年收入约为（具体金额）元。
- 家庭经济困难情况说明：（简要描述家庭的经济状况，如收入低、有残疾人或病人需要照顾、子女上学负担重等）。
二、患病及治疗情况
- 我于XXXX年XX月XX日在（具体医院名称）被诊断为（具体疾病名称）。
- 自确诊以来，我已在（具体医院名称）进行了（如：手术、化疗、放疗等）治疗，共花费医疗费用（具体金额）元。
- 目前，我的病情（如：稳定、有所好转、仍需继续治疗等），但后续治疗费用高昂，家庭无力承担。
三、已获得的医疗救助情况
- 我已参加了新型农村合作医疗（或城镇居民基本医疗保险），并获得了（具体金额）元的医疗补助。
- 此外，我还通过（如：众筹、向亲友借款等）方式筹集了部分医疗费用，但仍不足以支付全部费用。
四、申请理由及请求
由于我家庭经济困难，无力承担后续高昂的医疗费用，特向贵单位申请大病医疗救助。恳请贵单位能够给予我一定的医疗救助资金，以减轻我家的经济负担，帮助我顺利完成后续治疗。
五、承诺与感谢
我承诺，若获得救助资金，将严格按照相关规定使用，并积极配合治疗，争取早日康复。同时，我对贵单位的关心和帮助表示衷心的感谢！
此致
敬礼！
申请人：（您的签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日
在填写申请书时，请务必确保信息的真实性和准确性。同时，根据当地民政局的具体要求，您可能需要提供相关的证明材料，如医疗费用发票、诊断证明、家庭经济状况证明等。请提前准备好这些材料，以便在申请时能够顺利提交。
